10.10.10 Международная конференция ОППЛ «Языки психотерапии»
                                     секция психоанализа«Пациент нашего времени»
Савичева Елена Петровна - психоаналитический психотерапевт, групповой аналитик, руководитель направления психокоррекции ЦПАТ "Душа города"(г.Москва),  супервизор НФП-ЕКПП-Россия, координатор обучающих программ НФП-ЕКПП-Москва, действительный член ОППЛ и РПО (руководитель клинических семинаров).

               Доклад: «Трудности  работы с психосоматическими пациентами».  
         Биона постоянно заботило, как узнать, что кроется за внешними проявлениями. Его товарищ был убит пулей в живот, перед смертью он сказал: «Я так и знал. Когда эта проклятая… сорока…прилетела сегодня утром,-  он хватал ртом воздух - , я так и знал, что мне конец. Бион пишет далее: «Я был оглушен. Я не мог придумать, что ему сказать. Как он мог верить в такой момент, что сорока является более очевидной причиной смерти,  чем пуля?» »
-  эта цитата из книги Джоан и Невилл Сименгтон «Клиническое мышление У. Биона»,  как нельзя наглядней отражает позицию аналитика рядом с психосоматическим пациентом,  когда все видно, но ничего не понятно.

  Определив  заранее,  название доклада «трудности работы с психосоматическими пациентами», я, по мере работы над  ним,  пришла к выводу, что, по сути, буду говорить об особенностях психического функционирования таких пациентов,  находящихся в психоаналитической психотерапии, которые в свою очередь заставляют аналитика искать средства (модифицировать технику) для разрешения их запроса:  избавиться от болезненных  страданий и связанных с ними проблем.
   Справедливости ради,  надо заметить, что фокусируясь в докладе на психосоматическом пациенте, мы не упускаем из виду, что все пациенты (как и аналитики), склонны к соматизации в определенные периоды времени,  особенно,   в такие моменты, когда стресс оказывается настолько сильным, что человек уже не может прибегать к своим обычным способам справиться с психологической болью или конфликтом. Просто для психосоматиков это доминирующий способ.
   Я хочу поделиться  с вами соображениями, что мне в моей аналитической практике позволяет осмыслять психосоматические эпизоды или расстройства у пациентов.
  Для меня существует главный вопрос, который возникает при встрече с пси-сом реакцией: почему и как происходит «соматический прыжок»  вместо психической переработки?

  Конечно,  в первую очередь искать ответы отправляешься к теоретическим представлениям  классического и современного психоанализа.

  1. Исторически проблема пс/соматики с самого начала была центральной проблемой

психоанализа, возникшего благодаря изучению психосоматического аспекта органической симптоматики истерии и невроза страха.  Фрейд уже в первых работах по истерии и неврозу страха сформулировал обе психосоматические концепции, до настоящего времени остающиеся основой пс/сом исследований. Однако его позиция в вопросе исследования пс/сом механизмов и лечения этих расстройств, всегда оставалась противоречивой: с одной стороны он многократно подчеркивал значение психоанализа в изучении пс/сом механизмов – он говорил: «психоанализ позволяет увидеть взаимосвязи психического и соматического» (1923), с другой стороны Фрейд категорически утверждает:  «Психоанализ никогда не забывает, что основой психического является соматика, хотя заглянуть ему туда пока не удалось».
       Максимально много для понимания психосоматических явлений у Фрейда можно найти в области его концепции актуального невроза – для дифференциации от симптомов, характерных для выраженной истерии, фобии, навязчивого состояния, компульсивных побуждений или параноидальных идей. В актуальном неврозе по Фрейду психическая переработка своего субъективного опыта заторможена и для симптомов характерны: неопределенный и неспецифический характер – так называемая свободно плавающая тревога; скудость мыслей и преобладание рационализаций; отсутствует какой-либо метафорический или символический подтекст.

  1. Уточняет и расширяет фрейдовскую модель актуального невроза исследование алекситимии.

   Современные психоаналитики и психиатры определяют алекситимию (или неспособность к вербализации эмоций) как полное или частичное блокирование психической переработки. По Кристалу (Krystal, 1982), реакции алекситимичных пациентов являются по сути соматическими и представляют "экспрессивные", или физиологические, аспекты аффектов при минимуме вербализации.
       Неадекватная вербализация делает ощущения мало отличными друг от друга, а отсутствие личностного контекста производит впечатление расплывчатости и недифференцированности. Иногда, однако, пациенты с алекситимией способны к внезапным и интенсивным взрывам аффектов, приобретающим форму острых приступов (Nemiah et al., 1976). После приступа они не способны объяснить, или даже признать чувства грусти или гнева, стоящие за слезами и громким голосом. Некоторые пациенты явно не способны определять собственные чувства или связанные с ними отдельные ощущения (Nemiah et al., 1976). Поэтому, они "часто не могут сказать грустно ли им, устали ли они, голодны ли, или больны" (Krystal, 1982, p.355).

   Такая затрудненность интерпретации телесных раздражителей вызывает у алекситимичных пациентов чувство отчужденности от собственного тела. Согласно наблюдениям одного из исследователей, "они сидят в ригидной позе, движения их скупы, при разговоре почти не жестикулируют и на их лицах практически отсутствует какое-либо выражение" (Freyberger, 1977, p.433). Другому наблюдателю они напоминают роботов, старающихся управлять своим телом, как машиной (McDougall, 1980). Еще один наблюдатель сравнивает их исключительный стоицизм с врожденной сенсорной анестезией, что предрасполагает к физическим травмам (Bion, 1962). Метафора "робот" также подразумевает определенную долю автономии от личного контроля. Так, что тело продолжает выражать себя посредством мимики, жестов, сенсомоторных проявлений и физической боли (Marty and de M'Uzan, 1963).

Пациенты с алекситимией воспринимают свое тело как сложную "вещь", равно как эмоции представляют себе в виде физических событий. Стиль их мышления прагматичен и утилитарен до крайности. Во время приема "они демонстрируют пресное, приземленное, лишенное искры фантазии, утилитарное изложение конкретных "фактов" в хронологическом порядке". (de M'Uzan, 1974, цит. По Krystal, 1982, p.358; см. также Krystal, 1979). К примеру, если алекситимичному пациенту задать вопрос: "Какова ваша мать?", он ответит: "Ну, она высокая блондинка" (Marty and de M'Uzan, 1963). Такую регистрацию мыслей без осмысления их эмоциональной значимости Винникотт обозначает (Winnicott, 1949/1958) термином "каталогизация". Так называемое операциональное мышление (Marty and de M'Uzan, 1963), свойственное алекситимичным пациентам, абсолютно лишено какого-либо символизма или метафоричности. Поэтому, неудивительно, что таким пациентам не хватает внутренней эмоциональной жизни. Кристал отмечает (Krystal, 1982), что такие пациенты очень редко рассказывают сны, а если и рассказывают, то описания укладываются в одно предложение, причем ни сны, ни прочие события не вызывают у них никаких ассоциаций. То же можно сказать об их грезах, фантазиях, мечтах и творческой деятельности в целом.

Такое отсутствие или дефицит эмоциональной жизни и воображения у алекситимичных пациентов лишает их объектные отношения оттенков и цвета. Их отношения с людьми в значительной степени лишены аффектов. Сексуальные отношения могут становиться прагматическими и компульсивными, а само сексуальное взаимодействие страдает бедностью воображения (McDougall, 1980). Пациенты с алекситимией расценивают других людей как грубое подобие самих себя - то есть, "лишенных каких-либо личных характеристик и бесконечно воспроизводящих стереотип" (de M'Uzan, 1974, p.106). Это подавляет их способность к формированию сэлф-объектных представлений.

Психоаналитики определяют отсутствующее психическое измерение как форму "психической слепоты", при которой такие пациенты не отдают себе отчета о психическом выражении своих побуждений (Grin, 1975, Krystal, 1982; McDougall, 1980). По наблюдению Кристал, эти пациенты "часто ведут себя подобно пациенту с цветной слепотой, который научился компенсировать нарушение восприятия системой подсказок, с помощью которых он обретает способность судить о том, что не в состоянии отличить" (Krystal, 1982, p.356). Такие пациенты могут, например, заимствовать "фантазию" из прочитанной книги или просмотренного кинофильма. Так они учатся производить впечатление нормальности, компенсируя свой недостаток остротой чувств, базирующейся на внешней реальности.

  1. Младенческий прототип психосоматических состояний.

    Работы детских психоаналитиков показали, что важность так называемых психосоматических реакций младенчества является признанным фактом. Анна Фрейд считала такие реакции физическими по своим проявлениям и эмоциональными по происхождению. Она пришла к выводу, что:
«Разрядка генетически заложенных аффектов происходит у младенца через тело; его физические переживания могут выражаться в аффективных состояниях. Такой легкий доступ тела к сознанию и наоборот считается нормальным для первого года жизни и становится патологическим лишь при сохранении по прошествии этого периода, когда открываются новые пути разрядки - через мысль, речь и действия (Anna Freud, 1971, p.83).
     Винникотт также рассматривал взаимоотношения души и тела на ранних стадиях как единый механизм или тесное взаимодействие. Он находил, что в раннем младенчестве "душа и тело не подлежат разделению, и переживание можно характеризовать как физическую сущность или как мысленную переработку частей тела, телесных ощущений и функций. Винникотт пришел к интересному выводу, что наиболее ранние мыслительные функции работают в столь тесном контакте с телом, что "сознание не существует как самостоятельная единица в индивидуальной схеме вещей". (p.244). Таким образом, психо-сома на его взгляд является как бы формой "проторазума" - переходным состоянием в развитии души.   Для наиболее ранних отношения матери и ребенка характерна легкость доступа сознания к телу и наоборот.  Так что материнское объятие для младенца всегда предполагает соединение физического и психологического; мать обнимает (держит на руках) как буквально, так и метафорически.
     
  С теоретической точки зрения    представители британской и французской школ психоанализа Дональд  Винникот, Уилфрид  Бион,  Джойс Мак Дугал, Француаза  Дольто, Пьер Марти, Мишель Де Мюзан, Андре Грин, Рикардо  Ломбарди и другие,  чьи работы опубликованы или на чьи семинары мы можем ходить,  на мой взгляд в своих рассуждениях и предлагаемых концепциях дают достаточное представление об области взаимодействия психического и соматического, на которое  можно опираться в клинике для решения практических задач.
    Профессиональные знания составляют у аналитика ментальную основу для любого клинического исследования, в том числе и исследования психосоматического поля. И так к особенностям психосоматических явлений большинство исследователей относят следующие моменты:

  1. Под психосоматическое определение попадает все то, что затрагивает реальное тело и  физиологические функции.
  2. Преобладание телесного способа переработки тревожного аффекта (буквально кишечный, кожный, дыхательный, сердечно-сосудистый и т.д.)
  3. Оперативное мышление (прагматичный и без эмоциональный способ реагирования в отношении себя и других - делибидинизация)
  4. Указание на очень ранние либидинозные желания, воспринимаемые как угроза самой жизни
  5. Преобладание базовой сепарационной тревоги нежели персикуторной
  6. Алекситимия: отсутствие слов, чтобы описать свои эмоциональные состояния, так как нет осознания или нет способности дифференцировать одну эмоцию от другой: тревогу от депрессии, возбуждение от усталости или даже гнева от голода.
  7. Соматизация, как защита Я от невыразимой боли и страхов психотической природы – опасность утраты своей идентичности, страх психического взрыва и фрагментации, страх сойти с ума
  8. Основанием для такого способа нарушенного взаимодействия с миром, является ранняя психическая травма в области коммуникации матери с младенцем – неправильная интерпретация его сигналов, навязывание собственных требований и желаний приводит ребенка к постоянным фрустрациям и гневу, или существует общая психическая депривация  эмоционального поля в диаде с депрессивной «мертвой» матерью
  9. Нападение на функцию Я – организация памяти:  тревожные воспоминания исключены или полностью утрачены – нет вытеснения, есть выбрасывание из сознания (выплевывание)- если  человек не оставляет в памяти значит ему не надо тратить время на процесс забывания – расставания, минуя вторичный процесс, воспринятое выбрасывается на границу психики, непосредственного переживания собственного физического тела.  Я замечаю, что психосоматики часто вспоминают не через чувства, образы и слова,  а через знакомые ощущения в теле. Пациент,  почесывая послеоперационный шрам,  говорит: «Знакомые ощущения, вспоминаю,  так же было со мной, когда мы гоняли на велосипедах…
  10. В соматической области сложные реакции тело-психика имеют тенденцию к неумолимому повторению: всякий раз, когда возникает необходимый раздражитель (визуальной, аудиальной, перцептивно-сенсорной природы) или,  когда существует опасность или угроза для отношений со значимыми другими –  т.е. возникает зеркальная симметрия внешнего и внутреннего,  и тогда «подобное значит одинаковое» – реакция Я на раздражитель автоматически  уже готова из прошлого зеркального опыта.
  11. Часто соматическое  заболевание обретает дополнительное  значение – вторичная выгода (забота как о младенце)
  12. Физическая атака на свое тело имеет психическое значение атаки на тело интернализованной матери
  13. Иногда наличие болезни тела является психическим доказательством – что оно живое – Я укрепляется в противодействии ощущению внутренней смерти – аннигиляции.
  14.    Моя собственная идея - о сформированном у взрослых психосоматических пациентов устойчивом соматическом образе «страдающего Я»,  центрированном вокруг восприятия переживания физической боли, который сложно доступен осознанию и аффективному переживанию. Аналогию своим представлениям я нашла в концепции Джона Стайнера о психических убежищах (пси убежище предоставляет пациенту область относительного покоя и защиты от напряжения, когда значимый контакт переживается как угроза), только для психосоматика это звучит с точки зрения использования физического тела для предупреждения  возможной пси-катастрофы . Стайнер пишет: «Аналитик наблюдает пси убежища как такие душевные состояния пациента, в которых тот застрял и пребывает в изоляции. Отсюда можно заключить, что эти состояния являются следствием действия мощной системы защит. … восприятие убежища пациентом  обычно представляется в виде дома, пещеры, крепости, необитаемого острова, места, выглядящего как зона относительной безопасности». Тогда если принять за основу значение сновидческой символики,  например дом это пси-репрезентация тела,  пещера – тело матери – утроба, для психосоматика это выражение напрямую выходит к физическому телу. «Убежать в тело, спрятаться в себя», но не символически, а буквально, что  напоминает психотическую  аутистическую реакцию на травмирующее событие.

  Также я могу  провести  параллель моего представления наличия в психике психосоматического пациента такой назовем ее «автономно существующей соматической репрезентациеи страдающего Я» с концепцией о мышлении В.Биона, когда в психическом пространстве индивида остаются  не переработанными альфа функцией бета-элементы – как вещи в себе. Здесь,  мы можем поразмышлять о возможной незрелости мыслительной функции психосоматического  пациента, которая   выражается  в невозможности дифференцировать предметы: в их психике возникает функциональный эквивалент понятий, т.е. комплекс, который выводится на основании ассоциативных связей (как дети не абстрагируют единую характеристику, чтобы сформировать понятие). Хотя дошкольник использует для предмета тоже слово,  что и взрослый это комплекс ассоциаций – слово утка для ребенка, когда на нее указывает родитель,  означает не только саму птицу,  но и воду вокруг и звуки, и рябь на поверхности – ассоциативные  связи образующие комплекс. 

 Так или иначе,  все известные аналитики посвятившие себя изучению феномена психосоматического расстройства приходят к выводу о близости соматической реакции на пси-переживание  непереносимого аффекта и психотической реакции на него. В психосоматических состояниях тело ведет себя «бредовым» образом (отсюда близость к магическому мышлению): например медвежья болезнь – акт дефикации психически равносилен уничтожению противника. «Несмотря на то, что тревога это мать спектакля в нашем пси театре, вопрос о симптомах, которые мы выбираем чтобы с ней справиться вечно остается открытым»(пишет Мак Дугал).
Ведь выражение «Я сойду от этого с ума либо умру» - часто возникает в травматических стрессовых ситуациях.  Выходит для незрелого или слабого  Я (младенчество или психопатология) выбор в сторону психотической или соматической реакции – это 2 возможных пути защиты от аннигиляции – смерти. Поэтому сегодня многие аналитики  рассматривают вероятную вторичность соматических защит, которые можно сравнить с вторичной переработкой или вторичной выгодой.
Можно предположить, что  схема психосоматической линии развития болезни состоит из следующих элементов:

- симптом - эмоциональное истощение, отсутствие чувств, депрессия, бедность фантазии;

- конфликт - потеря объекта (реальная или мнимая, т.е. это может быть как реальный объект, так и, к примеру, профессиональная деятельность), отсюда - нарциссическая травма и агрессивная защита;

- личностные особенности - неуверенность и слабость Я, которое проявляется, как недостаточная интроспекция (самонаблюдение), нарушенное базисное доверие, пониженная фрустрационная толерантность (низкий порог чувствительности к раздражителям) с повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к научению новым эмоциональным установкам.
    В целом же в объяснении психосоматических заболеваний признается многофакторность - совокупность причин, которые взаимодействуют между собой.
Основные из них:
- неспецифическая наследственная и врожденная отягощенность соматическими нарушениями (поломки хромосом, генные мутации),
- наследственная предрасположенность к психосоматическим нарушениям,

- нейродинамические сдвиги, связанные с изменением деятельности ЦНС - предполагается накопление аффективного возбуждения - тревоги и напряженной вегетативной активности,
- личностные особенности - в особенности - инфантилизм, алекситимия (неспособность воспринимать и обозначать словом чувства), недоразвитость межличностных отношений, трудоголизм,
- черты темперамента, к примеру, низкий порог чувствительности к раздражителям, трудности адаптации, высокий уровень тревожности, замкнутость, сдержанность, недоверчивость, преобладание отрицательных эмоций над положительными,
- фон семейных и других социальных факторов,
- события, приводящие к серьезным изменениям в жизни (в особенности у детей),
- личность родителей - у детей - по Винникоту, дети с психосоматикой имеют пограничных матерей; семейная дезинтеграция.
  При анализе роли наследственности и окружающей среды было установлено, что в 30% случаев имеет значение наследственность, в 40% - взаимодействие с окружающей средой, и 30% - прочие.
    Психоанализ придает очень важное значение факторам влияния окружающей среды, в особенности - нарушениям отношений. Это уже упоминавшаяся ситуация потери, переживания разлуки или смены окружающей среды, у детей также - смена воспитателей или отсутствие матери или отца.

С точки зрения психодинамики, реакции психосоматических больных:
-депрессивность после потери объекта на уровне стадии сепарации - индивидуации,
-нарциссические нарушения,
- орально-регрессивные черты,
-агрессивная защита,
-ограниченная способность к интроспекции
 могут быть объединены понятием "прегенитальное нарушение созревания", что в совокупности с набором основных защит - отрицанием, расщеплением, проективной идентификацией, достаточно часто связывает психосоматические нарушения с пограничным уровнем развития личности.

  И так я продемонстрировала, как теоретически осмысляют психосоматический регистр аналитики, теперь давайте посмотрим, как переживают свой психосоматический выбор ухода от тревоги наши пациенты,  и что переживаем и как работаем рядом с ними мы.
     В моей практике появились пациенты, которых присылают врачи с напутствующей фразой: «это у вас не органическое это психическое». Такие пациенты приходят со знанием о наличие у них возможного психосоматического расстройства.  Специалисту же,   чтобы утверждать, что болезнь является психосоматической, необходимо выявить наличие конфликта и установить точное отношение, которое существует между конфликтной ситуацией пациента и его органической болезнью, вплоть до самой формы этой болезни.
  Такое знание, что болезнь имеет психологические корни, иногда пациента  успокаивает или наоборот расстраивает – все сугубо индивидуально. Но чаще отсутствие результата от приема лекарственных средств или терапии приводит к скрытой ярости – болезнь не подчиняется и это чувство бессилия приводит к усилению тревоги от неизвестности, когда недомогание может закончиться. Чаще люди говорят об усталости от болезни, вымученности, изнуренности, когда их слушаешь, создается впечатление отдельно существующего образа себя Я-больной, в котором часть тела или орган  овладевает или доминирует над целостным образом восприятия себя за счет наличия в первую очередь локализованной в организме боли, дискомфорта и физических ограничений. Человек, преследуемый частыми физическими страданиями от болезни органа или системы, начинает идентифицировать себя с течением времени именно с этим аспектом своей жизни: появляются означающие термины  сначала «у меня язва», а позже и «я язвенник, сердечник, аллергик» - похоже на идентификацию с агрессором (стокгольмский синдром). «Я не больной чем-то, я и есть это». И  еще,  мне это напоминает детей, которые выделяя из целого образа человека какую-то часть,  делают ее преувеличинной (сверхкатектируемой) и дают клички, по которым иногда люди идентифицируют других быстрее, чем по имени: ты видел сегодня соседа Ивана из 5-й квартиры, какого Ивана, ну тот, хромой, а, ну да,  видел (из разговора на улице).  Хотя с точки зрения филогенеза так в древности возникали имена (до сих пор мы интересуемся их переводом с греческого, латыни или древнеславянского).
                   Теперь после общетеоретической части доклада разрешите представить несколько клинических примеров.
1.Девушка (21 год),  рассказывает, что 2 года безуспешно лечит кишечные колики невыясненной
этиологии, во время всего первичного интервью при рассказе о том как и когда у нее возникают непереносимые боли, она сгибается, накладывает ладонь на левую нижнюю область живота (жест, который мы все автоматически делаем,  когда больно – прикладываем руку) у нее появляется недовольное «терпящее напряжение», как будто она тужится, выражение лица. При этом текст ее рассказа достаточно спокойный и логичный.  На такое телесное невербальное послание  у меня даже возникает фантазия о приемном отделении в больницу, куда привозят пациентов с приступом аппендицита - человек корчится, держится за живот, ойкает и просит о помощи, и также я параллельно вспоминаю, что подобным образом иногда ходят беременные женщины, придерживая живот. Так как девушка говорит о непрекращающихся болях, я спрашиваю – у вас сейчас, то же болит живот? Нет. Тогда зачем вы за него держитесь? Она удивлена моей непонятливостью хотя больше даже обескуражена внезапным соединением ее телодвижений и ее речи А! О! это уже машинально.
–Похоже, просто упоминание или рассказ, но не собственно боль порождает  представление о боли и вы начинаете применять меры, по снятию приступа?
- Да. Я уже и не замечаю…Вы  3-й психотерапевт к кому я прихожу со своими жалобами.
- они не смогли вам помочь
- не знаю, просто не понравились
- что в них было не так?
- у меня возникало впечатление, что им неприятно слушать о моем заболевании, как я страдаю от газов, хожу на всякие обследования, прохожу колонотерапию, я от этого нервничаю, настроение портится, я нападаю на близких и друзей. Я изменилась.
В это время она выпрямляется, появляется более осмысленная речь.
Метафора неприятия тела ребенка матерью частая пси-конструкция окрашивающая восприятие значимых других у пси-сом пациента.
Я нахожу закономерным спросить о ее отношениях с матерью и отцом, при этом знаю, что в Центр она пришла в сопровождении отца, который и искал ей специалиста.
 - я живу с папой с 10 лет,  к маме хожу в гости.

    Вот еще высказывания о своем восприятии своего непроходящего соматического заболевания нескольких пациентов пришедших на консультацию с предварительным диагнозом психосоматика с разным стажем заболевания.

  1. Так женщина 33 лет – аллергия – отек левого глаза и лица в течение 3-х лет:

«Состояние возникло после рождения сына, думала ерунда, потом испугалась, было неприятно смотреть на себя в зеркало, стеснялась взглядов друзей, лечение не помогало, я сникла, мне стало все равно кто и как на меня смотрит и что думает».
- «А что чувствуете вы, глядя на себя в зеркало?
 – « уже смеюсь – говорю себе вот рожа алкогольная.
- В вашей семье кто-нибудь злоупотребляет? Нет. У меня отец был пьяницей, они с мамой развелись мне 6 брату 8, а 4 года назад отец заснул на улице, отморозил ноги, сейчас я за ним ухаживаю – он инвалид.

 3. Женщина 45 лет – блуждающие боли в суставах без изменения анализа крови и на рентгене в течение 10 лет, не работает, живет на средства мужа:
- « Мне подруга психоаналитик посоветовала придти, видно я ей надоела своими жалобами(посмеивается). Сразу скажу «меня трудно в чем-либо убедить», (в моих ушах это прозвучало как Программное заявление на политических выборах – сухо и безапелляционно).  Если мне лекарства и физиотерапия не помогают, как поможет разговор? – смеется, - что такого вы скажете, что перестанет болеть коленка, нашепчите как бабка? – взрывается от смеха (мне неприятно это слышать, у меня возникает чувство, что она надо мной издевается из страха, что если у меня действительно есть то,  что ее вылечит, я лишу ее удовольствия прятаться за болезнь). Я же 10 лет уже такая».
- «Тогда вероятно Вы пришли ко мне, чтобы не обидеть отказом предложение подруги?
- «Ну,  я еще размышляла, что надо будет ходить, платить, тратить время и деньги на сомнительное мероприятие….говорят сейчас будут таблетки с использованием нанотехнологии, попробую достать.»
- «Вы меня уверяли, что вас трудно в чем либо убедить – нанотехнологии это убедительно?
- Она начинает злиться -  лицо краснеет, взгляд становится пристальным: « То, что я знаю,  и читала про психотерапию,  меня не обнадеживает, такие же шарлотаны, как бабки.»
- «Похоже, Вы на кого-то очень обижены, столько ненависти в адрес людей, которых вы  даже не подпускаете к себе. Это странно бояться того, с кем вы реально не взаимодействуете?
Женщина как-то обмякает в кресле, и молчит.
-  « Ну не знаю. Не знаю. У моей старшей сестры также все начиналось с не понятного, потом, когда уже на рентгене пошли изменения, поставили диагноз остеопороз. Теперь знает, что лечит. А я не знаю, что со мной, не знаю. (в ее голосе звучит упрек).» Она начинает плакать, прячет взгляд.
- «Вы не знаете как назвать, то что с вами и с вашим телом происходит?
- Тихо: «Лет 5 я думала, что рассыпаюсь.
- «Это страшно рассыпаться на части. (мне вдруг вспомнился сон одного пациента автокатастрофа с частями тел на земле)
Женщина начинает рыться в сумочке, поясняет – «ноги заломило, сейчас выпью обезболивающее, где у вас воды можно взять, и более убедительным голосом: я же говорю, что мне ничего не помогает.

  1. Молодой человек 20 лет – пришел разобраться в себе в состоянии  меланхоличных

рассуждений о бренности жизни, после года  совместной жизни его оставила подруга. В своем рассказе он замечает: « странно, всегда, когда я начинаю думать о потерях отношений, у меня возникает нейродермит на руках» -  показывает мне розовые бляшки на локтях
- «Всегда. Когда еще?»
- «Ну наверное с дет сада пошло, помню тогда меня бабушка начала по врачам таскать
- «А где была ваша мама?
- «Я с 9 месяцев у бабушки с дедом, мама училась и потом карьера. Зато  уже в 4 года читал и языки изучал, не люблю примитивных» и он с гордостью понимает подбородок.

   Так или иначе, по моим наблюдениям соматические отклики,  появляющиеся на фоне психического запроса и психоаналитической работы,  легче встраиваются в ряд исследуемых пациентом причин своих проблем, нежели у пациентов, пришедших с достаточной соматической историей страдания выходящей на первый план их личных проблем.
  Предложение пройти психоаналитическую психотерапию они рассматривают с недоверием и большими сомнениями, так  как не обнаруживают видимых связей телесных страданий с историей своей жизни, но кто соглашается, имеют шанс на успех. В психической экономике соотношение соматического и психического отклика связано с распределением возбуждения и напряжения: на возбуждение вследствие избытка не переработанной секс энергии чаще возникает конверсия и незначительная или обратимая вегетативная реакция, однако когда начинает возникать в теле напряжение  от неудовлетворенного секс возбуждения (агрессивные импульсы) начинают атаковать функции и органы.
  Я приближаюсь к завершению доклада и  хочу обсудить возможности психоаналитического лечения психосоматических симптомов.

   Существует фундаментальное различие между психосоматическими и психоневротическими симптомами. Несмотря на то, что защитные механизмы играют определенную роль в психосоматических состояниях, сам характер этой роли противоречив, а психосоматические симптомы не являются аналогами невротических. Психическая переработка в динамическом процессе способна заменить психосоматические симптомы психоневротическими (Thompson, 1991). По этой причине психоаналитик должен направлять свои усилия на отсутствующую психическую переработку у своих психосоматических пациентов. Грин считает (Green, 1975), что психоаналитик должен противопоставить относительной бессмысленности субъективного опыта таких пациентов объяснение "образов переработки", проводящих мысль, что "это может означать то".
   Вопрос об анализабельности психосоматических состояний оказался более спорным, чем казалось вначале (Thompson, 1988). Несмотря на то, что в особо тяжелых случаях пациенты зачастую не поддаются анализу, многие из них демонстрируют одновременное сочетание в разных соотношениях невротических, психосоматических и характерологических симптомов. Патология телесного Я также варьирует от почти аутистического декатексиса до чрезмерной переоценки. У некоторых из пациентов психоанализ способен инициировать настоящие психические процессы. Как бы то ни было, его применение сопряжено с риском. У отдельных пациентов вместо обучения переживания сильных эмоций могут развиваться тяжелые и даже угрожающие жизни обострения их психосоматических заболеваний (Krystal, 1982; Thompson, 1991).

Подобного рода трудности отражают путаницу в сложном взаимодействии между душой и телом и между причинами и следствиями. В прошлом психоаналитики могли объяснять язву как мстительный "укус", который пациент должен был сделать самому себе, как в наказание за свое детское желание укусить материнскую грудь (Garma, 1950). МакДугалл и другие подчеркивали, что такие объяснения путают причину со следствием. Другими словами, вымышленные конструкции, построенные вокруг физического симптома постфактум, ошибочно принимались за источник симптома. Сегодня, многие психоаналитики рассматривают вероятную вторичность соматических защит, которые можно сравнить с вторичной переработкой или вторичной выгодой. В настоящее время психоаналитики более склонны рассматривать эти явления как сложные синергетические взаимодействия между сомато-психическим и психосоматическим векторами.

Подобные вопросы и проблемы поднимают более фундаментальный вопрос о пределах психоаналитического знания. Некоторые ограничения накладывает сам психоаналитический метод. Сила психоаналитического понимания отчасти состоит в том, что оно позволяет выявлять разрушительные соматические стимулы.
  Мне видится достаточно перспективной предложение таким пациентам пройти психоаналитическую психотерапию работа: лицом к лицу,  в сеттинге менее 3-х раз в неделю,  дает возможность и непосредственного наблюдения аналитика как объекта для идентификации и восприятие его телесных, эмоциональных и вербальных откликов на пациента «здесь и сейчас».   В такой работе, я замечаю, что мне приходится быть более живой и, наверное, спонтанной, чтобы формировать положительный перенос и терапевтический альянс, психосоматики  фрустрированы ранним отношением матери и аналитику, тем более женщине,  приходится быть в переносе на том месте в симбиотической диаде, где идет борьба за жизнь, здесь одной эмпатии не достаточно. О более вербально активной и экспрессивной роли аналитика при работе с психосоматиками говорят и Грин и Ломбарди. Для работы с такими пациентами фазы тупиков и негативных терапевтических реакций это не редкость, а преобладающее поле взаимодействия. Иногда для сохранения коммуникации и собственно самой терапии приходится изобретать велосипед по ходу пьесы.
 Пример: пациентка Дарья, 32 лет, с хронической дисфункцией кишечника, 5 лет была в психотерапии, пришла, оставив аналитика-мужчину – «мы много чего добились, у меня улучшились отношения с людьми, но дисфункция остается и мучает,  аналитик, ее даже не касался. Единственное, что обнаружили связь с месячным циклом, я ушла, потому что попали в тупик и топтались на месте».
 Ее жизненная история изобилует элементами сексуального и физического насилия и психического нездоровья в родительской семье, с 20 лет она живет отдельно.
 У пациентки негативный опыт лежания на кушетке и она просит о психотерапии ее соматического запроса – хроническая дисфункция кишечника с 7-лет, «хотя,  скорее всего и раньше, просто себя тогда не помню», поясняет она.  Органических изменений в тканях  за это время не произошло, врачи констатируют функциональное ослабление перистальтической деятельности – «вялый кишечник».
 В ходе встреч я замечаю, что пациентка не смотрит на меня, мне с трудом удается даже отметить цвет ее глаз.
- «Дарья, подскажите, как понять отсутствие взгляда на меня или хотя бы  в мою сторону?»
- «Нет, не думайте ничего такого, я могу смотреть на вас, просто я всегда боюсь что-то увидеть в лице женщины, мать на меня кричала и я пугалась».
Мы посвящаем теме орущей матери достаточно времени, но образ из слов не рождается, идет какая - то каталогизация признаков. Выяснилось, что Дарья искусно скрывала в школе и на улице, что происходит в ее доме - для всех она была из нормальной, благополучной семьи.
Мне вспоминается работа с детьми на присоединение,  и я говорю: «Я тоже хочу увидеть, того, кто вас пугает, разрешаете?»;  она кивает - достаю альбом и прошу: «нарисуйте его, сколько надо времени?» – «о,  я так его хорошо знаю, за 5 минут справлюсь». Вот что она мне нарисовала.
  Так, если использовать в качестве метафоры рассказ Биона о смерти товарища, Дарья показала сороку, теперь мы ищем связь с пулей.
 

Примечания:  В общем виде под термином «психосоматические расстройства» большинство авторов понимают нарушения функционирования внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.