Решетникова О.Б. супервизор ЕКПП

Доклад на психоаналитической секции в рамках работы конгресса ОППЛ 7-9 октября 2010

Исторический и повседневный опыт предоставляют множество примеров не только жертвенного, самоотверженного, но и амбивалентного, непоследовательного и даже открыто враждебного отношения родителей к своим детям. Достаточно представить современные проблемы социального сиротства и жестокого обращения с собственными детьми или вспомнить библейское сказание о Моисее, греческий миф об Эдипе, кельтскую легенду о Мерлине, герои которых были брошены родителями, чтобы убедиться в неоднозначности родительского отношения к детям. Известно, что природа девиантного родительского поведения, как правило, кроется в негативном опыте ранних взаимоотношений молодой матери или отца с собственной матерью.
Теория и практика психоанализа внесли существенный вклад в понимание закономерностей развития человеческих отношений. Пройдя путь от учения З.Фрейда до разработок о ранних объектных отношениях и теории привязанности, психоаналитический подход сыграл важнейшую роль в формировании современных взглядов на ранние отношения матери с ребенком .
Развитие психоаналитических представлений об отношениях мы находим у М.Кляйн в теории ранней персекуторной тревоги, шизо-параноидной и депрессивной позиции и механизме проективной идентификации, который одновременно является и интрапсихическим, и интерсубъективным. В последующем, развивая концепцию проективной идентификации в контексте отношений матери и ребенка, В.Бион ввел понятие контейнирования, обозначающего способность матери быть достаточно чуткой и терпимой к потребностям, негативным и позитивным чувствам, агрессии и любви ребенка. Согласно представлениям В.Биона, ранние материнско-детские отношения строятся на способности матери принимать, и, соответствующим образом, отвечать на запросы ребенка. Качество материнской способности к контейнированию и адекватному удовлетворению потребностей ребенка зависит от ее собственного опыта ранних объектных отношений.
Созданию новых представлений о процессах развития в раннем детстве способствовали работы Рене Спитца с детьми, находящимися в состоянии выраженной депривации, и монография Даниеля Стерна "Интерперсональный мир ребенка" .
На практике приходится наблюдать различные формы сознательного и бессознательного отвержения ребенка, начиная с беременности.

Пушкарева Т.Н.в своей статье «Основы и клиническое значение материнской привязанности» пишет о том, что: «Вероятно, бессознательные причины амбивалентного или негативного восприятия беременности сопоставимы с психологическими причинами бесплодия, описанными Х. Дейч .
 Типологическая классификация выглядит следующим образом:
1. Физически и психологически инфантильные женщины, зависимые, имеющие выраженные сепарационные проблемы и постоянно нуждающиеся в поддержке кого-либо, наделяемого родительскими функциями; 
2. Женщины, имеющие проблемы полоролевой идентификации,с преобладанием маскулинных черт; 
3. Женщины, направляющие (катектирующие) свой интерес и энергию на партнера, который символически заменяет им ребенка или на профессиональную либо другую эмоционально насыщенную деятельность; 
4. Женщины, имеющие выраженные аффективные и другие психические расстройства, для которых беременность и ребенок представляются тяжелой ношей.»
Все описанное выше имеет непосредственное отношение к  молодой женщине, обратившейся ко мне за помощью.
Молодая женщина 28 лет ( назовем ее Елена) пришла с обычным на первый взгляд запросом:  « У меня портятся отношения с мужем». В процессе первичного интервью выяснилось, что это ее второй официальный брак. Недавно родился ребенок. Ему тогда было один месяц отроду. От первого брака есть дочь 9-ти лет. Елена ушла от мужа, когда девочке было 2 года.Она не работала,занималась домом и ребенком. Муж изменял ей, пил и был очень агрессивен по отношению к ней. Она тогда весила 90 килограмм.
Между браками она жила с мужчиной без регистрации отношений в течении 4-х лет. Был аборт на 16 неделях.2.5 года назад они расстались.
Меня многое удивляло и в ее внешнем виде и в манере говорить и в содержании ее рассказа.
Выглядела она как голливудская актриса.: худенькая, ухоженная, с длинными завитыми волосами, в элегантном платье для посещения скорее клуба или ресторана, чем психолога. Говорила она томно, размеренно, тихим голосом, используя односложные предложения . Повторяя фразу: « Но я же не совсем глупая…».
После родов во втором браке она вышла на работу на 5-й день после возвращения из роддома ! За ребенком ухаживала няня, которая растила старшую девочку после развода Елены с первым мужем. Я поинтересовалась, с чем было связано такое решение?. Елена ответила, что дома она находиться не могла, да и хорошо, что на работу позвали. У нее было высшее юридическое образование. Она работала в риэлтерской компании , в которой работали ее мать и второй муж, но в разных подразделениях.
Ее запрос звучал так: « Хочу успокоиться, Я все время ору на мужа и выгоняю его из дома, хотя понимаю, что дело не в нем. Он не плохой муж, и хороший отец и для моей дочери и для нашего сына. .Он вчера меня предупредил, что ему надоело все это выслушивать и он реально может однажды не прийти с работы домой.»
Психоаналитическая терапия продлилась 4 месяца ( в режиме 3 раза в неделю). Она носила скорее поддерживающий  и информационный характер .
То, что касалось моих комментариев по поводу  маленького сына Елены,  мне казалось, что она  напрямую «примеряет» на себя. Она производила впечатление хрупкой незащищенной, но после ее ухода у меня начинала болеть голова и я ощущала опустошенность, а на супервизиях я рассказывала о том, что я ощущаю себя неким воспитателем этой молодой женщины.
У меня возникла рабочая гипотеза о некоем депрессивном, глубоко подавленном состоянии Елены, и ее маниакальным способом защиты( отрицание и отреагирование во вне). Отрицание проявляется в игнорировании, а отреагирование-  в бегстве, в сексуализации, в проблемах питания.
Мак-Вильямс пишет : « Контрперенос с депрессивными индивидами охватывает диапазон от доброй привязанности до всемогущих фантазий спасения в зависимости от тяжести депрессивной патологии пациента.такие реакции составляют комплементарный контр перенос.терапевтические финтазии о себе как о Боге,хорошей матери или сензитивном, принимающем родителею которого пациент был лишен в своей  жизни. Подобные стремления могут быть поняты как ответ на БСЗ убеждение пациента, что исцеляющей силой для депрессивной динамики является безусловная любовь и полное понимание.
Существует также конкордантный (согласующийся ) контрперенос,хорошо знакомый терапевтам депрессивных клиентов: терапевт чувствует себя деморализованным, некомпетентным, ошибающимся, безнадежным и в целом «недостаточно хорошим», чтобы помочь пациенту.»
Елена прекратила терапию, не предупредив меня, перед моим отпуском. Пост фактум я поняла, что ее страх привязанности и последующей потери был очень велик, она предпочитала разрывать отношения с опережением.
Биографического материала было много. Я хочу упомянуть факт, что родная мать Елены была 5 раз замужем. У нее 3 детей от 1,3,5 баков. Елена старшая дочь ,рожденная в первом браке. Мать ушла   от мужа , когда Елене было 2 года, ее растила мать отца, как впрочем и всех ее сиблингов растили матери мужей. Младший брат Елены ровесник ее старшей дочери. С родным отцом Елена потом виделась 2 раза в жизни. Недавно на похоронах дедушки. Родни много. Все общаются.
У нее очень хорошие отношения со вторым мужем матери. Он считает ее своей дочерью и ее детей –своими внуками. Часто у них бывает.
Елена ожидала, что мать мужа включится в воспитание внука, как поступила ее первая свекровь, но этого не произошло. Сценарий дал сбой. 
Здесь будет много моих фантазий, попыток осмыслить происшедшее, возможно, спекулятивных предположений про манию и депрессию. Мои контрпереносные чувства были бурными. Я обратилась за помощью супервизора после первичного интервью. Мне не хотелось брать эту женщину в терапию. Я не могла понять почему. Что стояло за этой яркой внешностью, тихим голосом и таким своеобразным стилем жизни. Отрицание своей агрессии, своих переживаний ? Проекция и проективная идентификация- как основные защиты ?
 У Елены были убеждения, что в ее возрасте не прилично быть  незамужней. Хотя она себя оценивала, как дурнушку с длинным носом и обвисшим лицом ( это дословные высказывания первого мужа в моменты их ссор, в которые она поверила, наверное он не первый ей это пытался внушить), начиная с 17 лет, всегда рядом с ней был состоятельный мужчина старше нее. Она очень убедительно говорила,что любовь проходит через 2 месяца, детей она в состоянии воспитать одна, денег заработает, жилье есть.
 Она хотела успокоиться, перестать ревновать мужа к более молодым девушкам и бояться, что он ее бросит(Как она  ревновала мать  к ее следующим мужьям и детям.? А мать реально ее бросала на попечение чужих людей). Про маленького сына начала говорить только через 2 месяца работы , как она боится, что с ним что-то должно произойти. Старшую дочь не пускали гулять одну до сих пор. Или ее родной отец, который жил в соседнем доме со своей следующей женой  или няня сопровождали ее.
Елена все детство провела в одиночестве .Мать то работала, даже не брала больничные, то отправляла ее к бабушкам  и тетям. Именно поэтому она не отпускает дочь. « Мы с ней одно целое». А вот с сыном что делать –не ясно. У нее совсем не стало хватать время на себя, достойно причесаться, полежать в ванной. Навести порядок в квартире в субботу- воскресенье, когда она отпускала няню. Сын , как только она появлялась дома, плакал и требовал, чтобы она носила его на руках.
С нынешним мужем Елена вместе чуть меньше 2-х лет. Она  не хотела за него замуж, но забеременела, он сделал предложение, они оформили отношения . Муж хотел этого ребенка. Это первый его брак и первый ребенок. Елена рассказывала о муже как еще об одном ребенке, которому надо все объяснять что и почему надо делать по дому. Он часто по вечерам после работы задерживался у своей матери.
Претензий к окружающим у Елены было много.
На самом деле, когда Елена прекратила терапию я испытала облегчение. А потом стала размышлять. Что это было ?
Послеродовая  депрессия, от которой она маниакально защищалась ?
Депрессия не просто случается, к ней надо иметь предрасположенность. Вопрос в том, чтобы выяснить происхождение этой предрасположенности.
В сущности, читаем в статье Узер ( сборник под редакцией Бержере),любая депрессия в своем основании в определенной степени является реактивной. Иными словами многие психопатологи в соответствии со здравым смыслом обнаруживают для значительной части депрессий непосредственные и устанавливаемые «причины» не только эмоциональные или аффективные, но и социальные, экономические и пр.
Реальный смысл депрессии- внутренний траур, утрата нарциссического объекта, образующего Самость. Т.е. чувство ценности.
Испытываемое страдание связано с обесцениванием нарциссического образа себя самого, каким бы не был фактор стечения обстоятельств. Это то, что лучше объясняет страх быть покинутым или страх утраты объекта, который характеризует экономию депрессии, а скорее «анаклитическое» объектное отношение( от греческого «анаклинейн», означающее «опираться на» или «о» другого) представляющее собой нечто вроде позитивной попытки постоянного восполнения испытываемой внутренней нехватки.
 Хорст Кехеле в статье «Отборочное обследование и терапия матерей с послеродовой депрессией» пишет :
Существует различие между послеродовой депрессией и так называемой «хандрой после родов». Основные симптомы хандры после родов- это печаль и лабильность аффектов. Около 50% матерей страдают после родов. Как правило симптомы появляются между вторым и пятым днями после родов и вскоре исчезают. Депрессивные же симптомы  появляются или остаются по прошествии первых десяти дней после родов и могут сохраняться неделями или месяцами, а в более серьезных случаях и годами.
Получается, что Елена, после родов была полностью опустошена. Активизировались ее нарциссические травмы. Трудно было признаться, прежде всего себе, что этот ребенок- нежеланный, Ей хотелось опереться на кого-нибудь, Но ни ее муж, отец ребенка, ни ее мать , ни свекровь, не смогли стать этими объектами. Ей позвонил и позвал на работу старинный приятель ее матери . Она знала его с 17-ти лет. Он старше на 12 лет.. Когда ее мать знакомила их, он просил ее руки, но мать сказала «обойдешься». Он вскоре женился на другой девушке, а с Еленой  у них была непродолжительная связь после ее первого развода, но она отказалась быть его любовницей, хотя осталась работать под его началом. Он всегда ей помогал в трудную минуту и деньгами и « мужским плечом». Говоря о нем, она сказал, что «Это будет последний человек, которого я буду обманывать», имея в виду потоки денег в их бизнесе.
Доктор Риккардо Ломбардии  в июне этого года, выстурая с лекциями на Ярославке в рамках проекта «Психоаналитическая псохотерапия психосоматического пациента», сказал:» Чтобы что-то отдавать, надо прежде самому напитаться». Елена отозвалась на призыв человека, который как она считала ее всегда поддерживал. А то , что этот выход на работу ( подмена себя  няней) является проявлением агрессии по отношению к сыну, на тот момент не вызывала е нее чувства вины. Ей было стыдно, что она не достаточно красива и ухожена для мужа и начальника на работе
Истощение  и физическое и психическое только что родившей женщины отрицается ее окружением, так же как и социумом в целом. А то ,что в этот момент реактивируются все ее конфликты, знают только специалисты. Мне, к сожалению, за этот короткий срок, не удалось установить рабочий альянс. Елена при видимом сотрудничестве и послушании в исполнении сеттинга очень скептически относилась к процессу и его целесообразности ,хотя не отрицала, что стала спокойнее и муж ее меньше раздражает.( обесценивание другого как способ сохранить себя).

Саломон Резник В статье «О нарциссической депрессии» дает следующее определение: « Нарциссической депрессией я называю состояние, при котором пациент переживает сильное чувство разочарования и утраты самого важного аспекта себя или своего патологического Эго-идеала, своего «иллюзорного мира».
Фрейд в статье «Введение в нарциссизм» указывал на то.что патологическая нарциссическая установка связана с распространенной тенденцией- стремление к обладанию пространством и временем и контролю над ними.
У Елены была мечта ,чтобы жить с мужчиной,который «пусть будет никакой, но я буду уверена, что он никогда никуда не уйдет».
Четыре месяца работы ушли на то, чтобы из послеродовой хандры пациентка погрузилась в депрессию.(?) Она отказалась от услуг няни, стала больше времени проводить с сыном. В то время, когда она уходила на работу, с сыном по очереди оставались ее многочисленные родственники.Дочь уехала к бабушке. А я стала собираться в отпуск. Она не смогла ни контролировать меня, ни обсуждать со мной это (?). Наверное, наш сеттинг был недостаточно безопасен для нее. Елена очередной раз защитила себя привычным способом- прервала теперь уже психоаналитические отношения.
А  это сообщение- моя попытка переработать мое депрессивное состояние после внезапной разлуки.