Решетникова О.Б. супервизор НФП-ЕКПП президент ОПО
Выступление на психоаналитической секции в рамках конгресса ОППЛ Октябрь 2009

Уважаемые дамы и господа, я рада приветствовать вас .
Я-психоаналитически ориентированный психотерапевт.
    Как обычно бывает в нашей практике, мы обучаемся у пациента Трудные случаи заставляют задумываться и искать дополнительные источники понимания и поддержки в творчестве как психоаналитиков так и специалистов других направлений.
     Не так давно я была вынуждена внезапно приостановить свою практику на неделю по семейным обстоятельствам. По возвращении одна из моих пациенток сообщила, что в мое отсутствие с ней был приступ «непереносимой боли в грудине». Вызывали скорую помощь,делали кардиограмму. Сердечный приступ был исключен. Для всех ее состояние осталось загадкой,через 2 дня стало легче.
   Я,конечно ,помнила о том, что «если сразу после, то это еще не значит, что в следствии». Но тем не менее,решила подробнее рассмотреть этот феномен.
    Госпожа С. ,женщина 50-ти лет,пришла ко мне чуть больше 2-х лет назад. Свое состояние она описывала с большой осторожностью: «Я не понимаю, что со мной происходит. Мне кажется, что я схожу с ума. И мой муж хочет моей смерти».
Они женаты 28 лет. У них 2 дочери 23 и 27 лет. Старшая живет с мужчиной в гражданском браке в другом городе. Младшая – с родителями. Пациентка появилась 2 месяца спустя после внезапной смерти ее матери. Но это не было заявлено ею как проблема. Ее отец умер 12 лет назад.
   Каждая встреча с ней проходила по одному и тому же сценарию. Она жаловалась на мужа, как будто извиняясь, что занимает мое время, вежливо выслушивала мои уточнения,  прояснения, исправно платила и так длилось (долго).  Ничего не менялось. Я не понимала своей роли в происходящем, иногда ощущала себя просто лишней. За полтора года сложилась некая картина ее семьи супружеской и родительской. Но максимально подробно я ознакомлена с историей семьи ее мужа. Это была ее основная претензия  к мужу, что он от нее отвернулся в сторону собственной  мамы и сестры с братом.
Постепенно на первый план вышла тема горевания.Пока еще было не до конца понятно о чем именно.
Эдесь я сделаю отступление и процитирую статью В.Ю. Сидоровой-специалиста в области семейной психотерапии « 4 задачи горя».
Горе - это реакция на утрату значимого объекта, части идентичности или ожидаемого будущего. Общеизвестно, что реакция на утрату значимого объекта - специфический психический процесс, развивающийся по своим законам. Суть этого процесса универсальна, неизменна и не зависит от того, что именно утратил субъект. Переживание горя всегда протекает одинаково. Различаются только его длительность и интенсивность, которые зависят от значимости утраченного объекта и от особенностей личности горюющего человека.
В последнее время широкое распространение получил новый взгляд на работу с горюющим клиентом, предложенный Дж. Вильямом Ворденом. Концепция Вордена, хотя и не единственная, сейчас остается самой популярной среди людей, работающих с утратой. Она очень удобна для диагностики и работы с актуальным горем, а также если приходится иметь дело с горем, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому запросу.
     Ворден предложил вариант описания реакции горя не по стадиям или фазам, а через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении горя. Эти задачи по сути схожи с теми задачами, которые решает ребенок по мере взросления и отделения от матери. Ворден считает этот подход наиболее удобным для клиницистов и наиболее близким к теории Фрейда о работе горя.(« Печаль и меланхолия»)

В книге Вордена "Консультирование и терапия горя" описаны  4 задачи горя.
Пример реакции на смерть близкого человека наиболее развернуто иллюстрирует реакцию утраты, и важно помнить, что любая реакция утраты будет всегда развиваться сходным образом по содержанию, разнится лишь длительность и интенсивность. Формы же проявления процесса сугубо индивидуальны

Первая задача - признание факта потери. Нередко встречается противоположное поведение - отрицание (denial) произошедшего. Если человек не преодолевает отрицания, тогда работа горя блокируется на самых ранних этапах. Отрицание может использоваться на разных уровнях и принимать разные формы, но как правило, включает в себя либо отрицание факта потери, либо ее значимости, либо необратимости.

Вторая задача горя, по Вордену, состоит в том, чтобы пережить боль потери. Имеется в виду, что нужно пережить все сложные чувства, которые сопутствуют утрате.

На одной из текущих сессий С.заявила,что ей на глаза попалась статья в глянцевом журнале о проживании горевания.  По моим ощущениям, там цитировали теорию Вордена.« Я застряла на второй стадии»-призналась она.

Ворден пишет,что выполнение этой задачи осложняется окружающими. Часто находящиеся рядом люди испытывают дискомфорт от сильной боли и чувств горюющего, они не знают, что с этим делать и сознательно или бессознательно сообщают ему: "Ты не должен горевать". Это невысказанное пожелание окружающих часто вступает во взаимодействие с собственными психологическими защитами человека, пережившего утрату, что приводит к отрицанию необходимости или неизбежности процесса горя
Светлана –пациентка пришла в момент ,когда ее муж,не смог с ней разделить горечь потери. В его семейной истории он вошел в возраст,совпадающий с возрастом его отца,когда тот после инсульта не оправился и пролежал в постели 20 лет, а вся семья.кроме мужа С. за ним ухаживала( они жили в другом городе).Даже в болезни он оставался тяжелым и деспотичнымчеловеком. Для мужа С ее родители   ,особенно ее отец, были близкими людьми. Смерть  и отца и матери С. стала для него испытанием, которое заставило вспомнить его о возрасте собственной матери(86 лет) и усилило его собственные страхи.
Он потерял работу.На плечи С. Легло финансирование семьи на ближайшие полгода.
А С. Бесконечно жаловалась на него за бездействие, отстраненность и поглощенность проблемами ни их супружеской семьи, а семьи родительской- своей мамой, живущей в другом городе. Она сожалела, что их дружная семья распалась. Старшая дочь уехала, к ним перестали ходить гости, да и они тоже никуда не ходят.Она продолжала надеяться, что все наладится. Муж будет по-прежнему внимателен и заботлив. Так продолжалось почти 2 года.
Следующая задача, с которой должен справиться горюющий, это наладка окружения, где ощущается отсутствие умершего. Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства получаются, он лишается определенного уклада жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или определенного поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена и жизнь организована на новый лад.
О своей матери С. отзывалась как о любящей ее, но очень своеобразно. Чтобы с пациенткой ни случалось, мать очень сильно перевозбуждалась, кричала, плакала. С нужно было успокоить ее, себя,  а потом принимать решение самой.Например : Поступление в институт: на 2-м экзамене она получила 4 (вместо ожидаемой мамой 5-ки) с мамой случилась истерика, подскачило давление, ей вызывали скорую. Утихомирила ее бабушка. Впереди был еще один экзамен. С поступила.  Аналогично про первую беременность уже будучи замужем. «Как? Вы молоды, мало зарабатываете. Вы не сможете его прокормить».Слезы и крики.
    С поддерживал отец. Он молча садился рядом.С ним было спокойно и надежно. Он защищал С от нападок матери.
Уже после смерти отца С. поняла,что мать не позволяет о нем вспоминать в ее присутствии. С ней не возможно было ни поплакать ни отгоревать смерть отца.
На втором году нашей работы  уже в моих контрпереносных чувствах мне удалось отследить некое состояние, которое Азье( французский аналитик) в своей работе «Понятие кожи Я» называет одна кожа на двоих.Мне стала понятна реакция С. На мои интерпретации.Она их практически не воспринимала,я была не в счет.Нас ведь двое.Она –заботится и обо мне. Ходит и платит.
     С. Была уже в состоянии оформить унаследованную квартиру и начать сдавать ее в аренду. Но отношения с мужем становились все хуже. На все попытки С сблизиться, он начинал грубить и скандалить, обвиняя жену в том, что «она не дает ему жить своей жизнью»…Часами он сидел в интеренете.
 
В своей работе «Об опыте переживания психической боли «Бетти Джозеф (1989)  описывает определенный тип боли, который возникает у некоторых людей, когда нарушается душевное равновесие. Она описывает ее как соматическую боль, в основном локализованную в области груди; она говорит, что это все же –не «боль в сердце», оказывается у нее нет название, это « просто боль». Джозеф описывает ее как «пограничный феномен»,это нечто, переживаемое на грани тела и души. Джозеф,будучи аналитиком Кляйнианской школы, относит ее за счет несостоятельности некоторых видов проективной идентификации,которая способствует поддержанию пациентом своего рода равновесия, чтобы справляться с жизненными трудностями, хотя и ненадежным образом.
Будучи одним ребенком в семье, С. несла на себе некую миссию объединения семьи. При потере родителей эта ее функция осталась невостребованной. Процессы сепарации детей совпали со смертью ее матери.
Ресурсов ее  адаптационных механизмов не хватило. Она обратилась за помощью.
    В следствии нехватки хорошего внутреннего объекта ,у этих пациентов снижена способность переносить одиночество, Они должны находиться в состоянии проективной идентификации с другим объектом.
Еще Фрейд обратил на это внимание. он задался вопросом: «Когда сепарация с объектом вызывает тревогу, когда она вызывает печаль и когда она вызывает ,возможно,только боль» ( 1926 «Торможение,симптомы,страх»)
Затем он описал различные реакции,переживаемые индивидом при сепарации с объектом, и связал это с природой психической боли,которую рассматривал как реакцию на потерю объекта. Он воспринимал психическую боль как эквивалент физической боли индивида и заявлял, что «переход от физической боли к  психической соответствует смене  нарциссического катексиса объектным»( там же).

Обсуждая с С. ее приступ,я спросила о чувствах,которые она переживала. По ее словам ,это был взрыв протеста: «Со мной так нельзя». В этот момент жизни С. Было много  трудностей финансового свойства. Она задерживала выплату 2-х кредитов из-за задержки выплаты на ее работе. Муж, который уже нашел себе работу, отказывался ей помогать. С. Волновалась, как я воспринимаю ее : « Я не хочу в ваших глазах выглядеть совсем несостоятельной».
        Это ее заявление обратило мое внимание на степень ее озабоченности своим состоянием. Она чувствовала себя одинокой и опустошенной.Слова Фрейда: «При печали мир становится пустым и жалким, при меланхолии таким бывает само Я».
        Потом был ее 2-х недельный отпуск. Вернувшись, она впервые рассказала сон, в котором  речь шла о ее матери.
Я цитирую : « Мы все на нашей даче , дети, муж, я, мама. Она говорит со мной как обычно, советы дает  что и как надо делать. И между прочим говорит, что «да», так все устроено,люди умирают и я тоже умерла. Я вижу ,что она покрывается трупными пятнами и исчезает». Я в ужасе просыпаюсь .»
     Для меня это было сигналом, что непереносимая боль утраты снизилась. Появилась возможность видеть сон, говорить о нем и о своих чувствах.
     С.  Постепенно стала осознавать значимость потери матери для всей ее супружеской семьи. Свои собственные попытки навязать мужу некую роль-заместителя, несвойственную ему. И свой вклад в нарастающее непонимание в их взаимоотношениях.
      Прошло 2 года с момента смерти матери. Семья С. Параллельно переживала несколько кризисов, их дети выросли и стали жить самостоятельно. Они сами переживали кризис середины жизни. Им необходимо было налаживать новую жизнь.
Любые перемены возможны лишь после осознания потерь и горевания по ним.   
     
Последняя, четвертая задача - это выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить. Поэтому Ворден счел необходимым пояснить, что решение четвертой задачи не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку. Эмоциональное отношение к умершему должно перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжать жить, вступать в новые эмоционально насыщенные отношения.
     В случае С. Горевание по потери матери было завуалировано гореванием по потере отношений с мужем. Но ее приступ боли сигнализировал о том, что процессы связаны,наложены один на другой и усиливают один другой,не позволяя связывать и перерабатывать горе.

Момент, который можно считать завершением траура, неочевиден. Некоторые авторы называют конкретные временные сроки - месяц, год или два. Ворден считает, что нельзя определить конкретный срок, на протяжении которого будет разворачиваться переживание утраты. Ее можно считать завершенной тогда, когда человек, переживший потерю, сделает все четыре шага, решит все четыре задачи горя. Признаком этого Ворден считает способность направлять большую часть чувств не умершему, а другим людям, быть восприимчивым к новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль остается, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но это уже печаль спокойная, "светлая". Работа горя завершена, когда тот, кто пережил утрату вновь способен вести нормальную жизнь, он чувствует себя адаптированным, когда есть интерес к жизни, освоены новые роли, создалось новое окружение и он может в нем функционировать адекватно своему социальному статусу и складу характера.

В этом коротком сообщении я постаралась сделать акцент на том, как психоаналитическая база помогает понять процессы, в которых находится пациент и помочь ему оптимальным образом.